1) Úvod
Ruptura předního zkříženého vazu je jedním z nejčastějších ortpodedických problémů, který u psů řešíme a určitě nejčastějším ortopedickým problémem kolenního kloubu. Mechanismem vzniku, klinickými příznaky a možnostmi řešení tohoto problému se v samostatném textu zabývá kolega Dr. Hnízdo. Mým cílem je seznámit vás s možnostmi fyzioterapie jako součásti pooperační péče.
Rehabilitace, ač tradiční složka humánní medicíny, je v medicíně veterinární oborem poměrně novým a často opomíjeným. Na našem pracovišti jsme však přesvědčeni o její nezbytnosti v celém komplexu postoperativní péče o pacienty, zejména pak o pacienty ortopedické a neurologické.
Cílem rehabilitace u psích rekonvalescentů po operaci prasklého předního zkříženého vazu je jednoznačně dosažení co největšího (nejlépe úplného) návratu funkce postiženého kloubu, respektive končetiny. Mezními kritérii jsou míra poškození kloubu (zejména rozvoj artrotických a degenerativních změn a poškození menisků), schopnost zvířete spolupracovat a především schopnost a vůle majitele spolupracovat. Přestože se vždy snažíme přizpůsobovat frekvenci a délku cvičení aktuálním možnostem majitele, musí si každý z nich předem uvědomit, že kvalitně vedená fyzioterapie klade poměrně velké nároky na jeho čas a píli.
K dosažení stanoveného cíle vedou z hlediska rehabilitace tři cesty - udržení a zlepšení hybnosti kloubu, zastavení atrofie svalů postižené končetiny a jejich posílení, udržení a obnova normálních pohybových vzorců postižené končetiny. Každá z těchto cest vyžaduje speciální péči, i když se působnost některých z nich překrývá.
2) Příprava pacienta pro rehabilitační cvičení
Cvičení je vhodné provádět 4-6x denně, nejméně však 1-2x denně a to vždy asi 5-15 minut. Velmi vhodné je provádět cvičení vždy ve stejnou denní dobu, ve stejném pořadí cviků a stejnou osobou. Před cvičením je vhodné svaly končetiny prokrvit jemnou masáží (proptřepání, promnutí) a prohřátím (například pomocí ručníku nahřátého přežehlením či na radiátoru, termolahví, velmi vhodná je také teplá koupel). Každý cvik začínáme procvičovat vždy zcela bez použití síly a v přiměřeném rozsahu pohybu. Použitou sílu a rozsah pohybu pak zvolna zvětšujeme. Vždy je nutno respektovat individuální dispozice toho kterého zvířete. Cvičení je vhodné zakončit opět jemnou masáží, vhodné je také ledování postiženého kloubu.
3) Vlastní cvičení
3-1) Udržení a zlepšení hybnosti klobu
Zaúhlení končetiny při normálním postoji 1)kyčel 2) koleno 3) pata
Základní vlastností většiny kloubů těla je jejich pohyblivost. Pouze plná pohyblivost kolenního kloubu může zajistit plnou funkci končetiny. Bolestivost způsobená nestabilitou kolene s poškozeným zkříženým vazem a nepříjemným třením artrotických výrůstků při artróze v oblasti kloubních ploch vede k omezenému používání končetiny zvířetem, zejména jejímu omezenému zatěžování, a k omezenému využívání hybnosti kloubu (zvíře nohu v koleni ohýbá málo, nebo dokonce vůbec). Chůze takového zvířete bývá toporná, krok postižené pánevní končetiny bývá kratší, rychlejší a plošší (zvíře neohýbá koleno a vede končetinu nízko nad podložkou). Následkem takového chování je další omezení hybnosti kloubu, k němuž dochází jednak zkrácením svalových bříšek a šlach natahovačů i ohybačů kolene a jednak zvýšeným nárůstem artortických výrůstků v nevyužívaných oblastech kloubních ploch. Tomuto nežádoucímu procesu můžeme nejen zabránit, ale také můžeme částečně nebo dokonce zcela napravit změny již vytvořené.
Po přípravě pacienta ke cvičení jej uložíme na bok, méně vhodné, ale možné jsou i pozice ve stoje a na zádech. Končetinu uchopíme v oblasti paty nebo za plosku nohy a rytmickým ohýbáním a natahováním končetiny v kolenním kloubu (asi 20-30x za minutu) procvičujeme její hybnost. Normální hybnost je od úplného natažení, kdy osa stehna tvoří jednu přímku s osou holeně po úplné ohnutí kdy lýtková plocha končetiny přiléhá na plochu stehenní a patní hrbol se dotýká zádi přibližně v oblasti sedacího hrbolu. Pokud si nejste jisti, je vhodné neprve "ozkoušet" hynost druhé, zdravé končetiny. Pro srovnání, hybnost psího kolene je zhruba stejná jako hybnost kolene lidského. V prvních fázích pooperační péče je naprosto normální pouze asi 50-60% rozsah hybnosti oproti normálu.
Na počátku cvičení vždy pohybujeme končetinou s využitím jen mírné síly a pouze v aktuálním rozsahu hybnosti. Asi po 10-15 ohybech začneme postupně zvyšovat tlak na končetinu v obou úvratích pohybu. Tlak by měl vyvolávat pouze mírnou bolestivost. V cvičení pokračujeme ještě asi 2-3 minuty, přičemž nadále postupně zvyšujeme tlak v obou úvratích. Nikdy bychom neměli použít více než mírnou až střední sílu (v závislosti na plemeni a individualitě zvířete) a nikdy bychom neměli vyvolat větší než mírnou bolestivost. Po ukončení cvičení je vhodné psa pochválit a odměnit pamlskem. Takovéto cvičení je vhodné provádět nejméně dvakrát denně, ideálně pak asi 4-6x.
Dále je nutné si uvědomit, že abnormální používání končetiny může způsobit i změněný rozsah hybnosti ostatních kloubů končetiny, proto je vhodné věnovat čas také procvičování prstů, paty a kyčle.
Cvičení s ostatními klouby končetiny provádíme podobně jako s kloubem kolenním, u kyčle je pak vhodné procvičit jeho hybnost krouživým pohybem při maximálních úvratích tohoto vysoce hybného kloubu. Pokud některý z kloubů vykazuje změněnou hybnost nebo zvýšenou bolestivost, je vhodné na tuto skutečnost upozornit ošetřujícího veterinárního lékaře.
Některá zvířata jsou zvýšeně citlivá a manipulaci při cvičení zvládají obtížně. Ani v takovýchto případech však není vhodné použití násilí. Pouze mírným, laskavým přístupem získáme důvěru zvířete a jeho ochotu spolupracovat. Velmi vhodná je vazba cvičení na kladné podněty (pohlazení, pamlsek).
Normální hybnost v kyčli
Normální hybnost v kyčli
Normální hybnost v koleni
Normální hybnost v koleni
Normální hybnost v patě
Normální hybnost v patě
3-2) Zastavení atrofie svalů postižené končetiny a jejich posílení
Mocnost svalové hmoty je vždy přímo úměrná její zátěži, proto mají svaly operované končetiny tendenci atrofovat. Atrofovaná svalovina však má menší rezistenci k zátěži, rychleji se unaví a přirozená tendence zvířete (zejména u zvířat lehčích než 15 kg) je pak takovou končetinu nepoužívat, čímž se podporuje pokračující atrofie. Uvolněná svalovina navíc selhává jako přirozené zpevnění poškozeného kloubu a zhoršuje tak celkový stav končetiny. Rehabilitace nám naštěstí dává možnosti jak tento bludný kruh rozetnout.
Nejdůležitějším krokem je donutit zvíře s končetinou pracovat. K tomu používáme tři základní cviky.
3-2-1) pomalá chůze
Pokud se zvíře pohybuje větší rychlostí (i rychlejší chůze) dynamika pohybu a rychlé přenášení váhy mu umožňují sníženě zatěžovat nebo dokonce vůbec nezatěžovat některou z končetin. Pomalé přenášení váhy při pomalém pohybu ho pak naopak nutí používat končetiny všechny. Toho lze využít k přinucení zvířete končetinu zatěžovat a tedy i posilovat. O dalším příznivém účinku pomalé chůze se dočtete i v následujícím oddílu.
Pomalou chůzi cvičíme tak, že zvíře upoutáme na vodítko a vedeme je při noze. Rychlost chůze volíme podle ochoty zvířete používat všechny končetiny a podle jeho možností. Toto cvičení je vhodné provádět při každém venčení, nezpomeňte však umožnit svému zvířeti i volnější pohyb, aby neztratilo motivaci k dalšímu cvičení.
Při fyzioterapii psa po operaci ruptury předního zkříženého vazu bychom měli při posilování svalů vystačit pouze s pomalou chůzí, v případě, že zvíře (zejména u malých a středních plemen) odmítá končetinu zatěžovat, lze využít i dalších dvou metod.
Flexor
3-2-2) procvičování přitahovačů končetiny
Tento cvik využívá míšního reflexu končetiny, kdy při bolestivém podráždění na prstech či v meziprstí končetiny dojde k jejímu reflexnímu přitažení k trupu. Při cvičení psa položíme na bok (opět je možno tento cvik vykonávat i ve stoje či v leže na zádech) a stlačením prstu, či kůže meziprstí mezi palcem a ukazovákem ruky vyvoláme flexorový reflex. Tahem ruky se pak o končetinu se zvířetem "přetahujeme", čímž posilujeme rozsáhlou skupinu jejích přitahovačů.
Extenzor
3-2-3) procvičování natahovačů končetiny
Zvíře postavíme na vhodně vyvýšenou podložku (nejlépe stůl) do normálního postoje na všech končetinách. Pánevní končetiny uchopíme do rukou tak, že palce pevně opřeme do sedacích hrbolů, dlaněmi pevně obejmeme stehna a kolena zvířete a mírnou silou obě končetiny propneme. Tlakem rukou směrem k podložce (nesmíme přitom dovolit ohnutí končetin v kolenou) napínáme natahovače končetiny a vyvoláváme tak jejich reflexní stahování a posilování. Tento cvik lze úspěšne provést pouze u psů do asi 10-12 kg hmotnosti.
3-3) Obnova normálních pohybových vzorců postižené končetiny
Chůze (ať už psí či lidská) je velmi složitá dovednost s níž se jedinec nerodí, ale musí se jí naučit. Během učení se mechanika soustředěného a mnohokrát opakovaného pohybu uloží v mozku jako jakýsi pohybový vzorec (přesněji komplex elemnetárních vzorců), podle kterého se pak pohyb řídí, aniž by jej jedinec vědomě kontroloval. Tak jsme se naučili nejen chodit, ale i psát, mluvit, kopat do míče nebo háčkovat. Pokud jedinec nějaký pohyb z nějakých důvodů (například poraněné koleno) vykonává delší dobu jinak, pohybový vzorec se přepíše novou "defektní" variantou. Ač se to zdá nepochopitelné, jedinec i po odstranění podnětu vyvolávajícího změnu pohybového vzorce (vyléčení kolene) často setrvává u "defektní" varianty a původní verzi vnímá jako nepříjemnou a nepohodlnou. Proto zatím co pro těžkého psa je chůze o třech končetinách nepohodlná a po vyléčení nemocné končetiny ochotně sám upraví svůj pohybový vzorec, pro mnoho lehkých psů (zejména pod 5 kg tělesné hmotnosti) je pohyb po třech končetinách natolik pohodlný a přirozený, že se k přirozenému pohybu často nevrací a je potřeba jim pomoci. Určitá míra pomoci je nutná i u středních a těžkých plemen, neboť tak můžeme předejít nahrazení jednoho defektního vzorce defektním vzorcem jiným.
Obnova normálních pohybových vzorců se děje pomocí již výše zmíněné pomalé chůze. Velmi důležité pak je spojit tento "abnormální" a tedy nepříjemný pohyb s příjemnými podněty. Vhodné je opět využití laskání, hlazení, příjemného tónu hlasu a v neposlední řadě i pamlsků. Závažnou chybou je použití síly či dokonce trestání.
4) Další metody rehabilitace
Na psa je možno samozřejmně aplikovat i další běžné metody fyzioterapie a rehabilitace. Asi nejčastěji je využíváno plavání. Použít lze různých nádob včetně vany, ale i otevřených ploch. Plavání však nelze považovat za adekvátní náhradu ostatní fyzioterapie. Přispívá sice vhodně k posílení svalstva a do jisté míry i ke zvýšení hybnosti kloubů, nijak však neovlivňuje pohybový vzorec (jedná se o naprosto odlišný pohyb založený na vlastních vzorcích) a pomalou chůzi tedy nenahradí. Z dalších metod je vhodné použití laseru, použít lze různé zábaly, perlivé koupele a podobně. Vždy je však nutno respektovat pocity zvířete. Kůra, která mu bude nepříjemná, nebude s největší pravděpodobností ani účinná.
Použití jakékoli metody vždy předem konzultujte s ošetřujícím veterinárním lékařem.
Převzato ze stránek Vterinární nemocnice AA-vet
autor článku : MVDr.Hanuš Velebný
